Zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC to problem, z którym często borykają się osoby poszkodowane. Mowa tutaj o wypadkach i odpowiedzialności z OC sprawcy. W artykule odpowiadam na pytanie czy zakład ubezpieczeń zapłaci za prywatne leczenie poszkodowanego z OC.
Obecnie wielu poszkodowanych korzysta z usług medycznych niefinansowanych ze środków publicznych. Publiczna służba zdrowia pozostawia wiele do życzenia. Nie jest tajemnicą, że prywatne leczenie często zapewnia szybszą realizację świadczeń, w tym krótszy okres oczekiwania na wizytę u specjalisty, czy wyższą jakość świadczonych usług.
W artykule Ile trwa sprawa o odszkodowanie w praktyce przedstawiłem procedurę uzyskania odszkodowania od zakładu ubezpieczeń z OC sprawcy. Jednym z zagadnień było odszkodowanie za koszty poniesione w związku z leczeniem po wypadku.
Odmowa zwrotu kosztów prywatnego leczenia z OC
Zakłady ubezpieczeń często odmawiają wypłaty odszkodowania za prywatne leczenie. Powody są bardzo różne. Najczęściej powołują się na obowiązek zmniejszenia szkody. Ich zdaniem – większość usług medycznych, wykonywanych przez prywatne placówki medyczne, oferowana jest także przez Narodowy Fundusz Zdrowia, dlatego poszkodowani powinni z nich korzystać.
Niekiedy zakłady ubezpieczeń domagają się od poszkodowanych wykazania, iż wykorzystali oni wszystkie możliwości podjęcia leczenia i rehabilitacji w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Poszkodowani zmuszani są do przedstawiania zaświadczeń z wskazaniem okresu oczekiwania na leczenie lub rehabilitację z publicznych środków jest zbyt długi. To cwane zagranie, bo publiczne placówki utrudniają lub odmawiają wydawania takich zaświadczeń. W konsekwencji zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC nie jest dokonywany.
Zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC
Praktyki ubezpieczycieli są niezgodne z prawem. Zwróćmy uwagę na poniższy przepis:
Art. 444 Kodeksu cywilnego
§ 1. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.
Poszkodowanym przysługuje zwrot wszelkich kosztów, w tym kosztów prywatnego leczenia. Pisałem o tym w artykule Kiedy można domagać się pieniędzy
Żaden przepis prawa nie wskazuje, że poszkodowani w każdym przypadku muszą korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli zatem podjęcie prywatnego leczenia jest konieczne i celowe to zakład ubezpieczeń zobowiązany jest wypłacić odszkodowanie.
Zakład ubezpieczeń nie ma prawa żądać od poszkodowanych zaświadczeń o braku możliwości podjęcia leczenia lub rehabilitacji w ramach publicznej służby zdrowia.
Wręcz przeciwnie. Zakład ubezpieczeń nie będzie zobowiązany do wypłaty jeżeli to on udowodni, że poszkodowany mógł wykonać zalecone leczenie lub rehabilitację w ramach dostępnych świadczeń NFZ. Potwierdzają to orzeczenia Sądu Najwyższego np. wyrok z dnia 13 grudnia 2007 r., sygn. I CSK 384/07, czy ostatnia uchwała Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r. , sygn. III CZP 63/16.
Odszkodowanie za prywatne leczenie – koszty konieczne i celowe
Przyjmuje się, że koszty leczenia prywatnego są konieczne i celowe w szczególności gdy:
- zalecane świadczenia nie są dostępne w ramach powszechnej opieki zdrowotnej;
- świadczenia są dostępne w ramach powszechnej opieki zdrowotnej, ale poszkodowany musi na nie zbyt długo oczekiwać (czas oczekiwania nieracjonalny z medycznego punktu widzenia);
- skorzystanie z leczenia prywatnego zwiększa szanse na powrót do zdrowia (np. większa efektywności leczenia czy lepsza jakość świadczenia usług medycznych);
- wydatki będą prowadzić do zapewnienia poszkodowanemu warunków życiowych zbliżonych do tych, jakie miał przed wyrządzeniem mu krzywdy;
- leczenie zostało wykonane za granicą ze względu na ograniczony dostęp do specjalistycznej usługi medycznej w kraju.
Odszkodowanie za prywatne leczenie wysokość kosztów
Wysokość odszkodowania za prywatne leczenie z OC będzie zależeć od zakresu wykonanych czynności (leczenia lub rehabilitacji), którym poddał się poszkodowany. Koszty mogą powstać w związku z:
- diagnostyką;
- terapią;
- zakupem leków lub przedmiotów leczniczych;
- zabiegami medycznymi;
- rehabilitacją.
Nie ma górnej granicy wydatków. Istotne jest to, aby koszty były celowe i konieczne. A także aby powstały w następstwie wypadku.
Zaliczka na prywatne leczenie
Przepis art. 444 Kodeksu cywilnego wskazuje wprost, że poszkodowany ma prawo nie tylko żądać zwrotu poniesionych kosztów leczenia, ale także zaliczki na wydatki związane z leczeniem.
Żądanie wyłożenia kosztów leczenia nie jest zależne od tego czy poszkodowany ma oszczędności do sfinansowania leczenia. Zakład ubezpieczeń nie będzie zobowiązany do zapłaty kosztów tylko w przypadku, jeżeli wykaże, że wyłożenie kosztów nie jest konieczne lub celowe, np. jeżeli poszkodowany może odbyć leczenie w ramach świadczeń gwarantowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Oczywiście możliwość skorzystania z tych usług nie wyklucza żądania wyłożenia kosztów, które i tak powstaną. Np. zakupu leków, czy dojazdów do publicznych placówek medycznych.
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne
Obecnie prawie połowa obywateli korzysta z tzw. prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Ubezpieczenia prywatne obejmują różny katalog świadczeń medycznych. Jeżeli w związku z wypadkiem poszkodowany skorzysta ze swojej polisy oraz poniesie dodatkowe koszty to nie ma przeszkód, aby domagał się ich zwrotu z OC sprawcy.
Co należy zrobić aby uzyskać odszkodowanie za prywatne leczenie?
- Zorientuj się jakie są zalecenia co do leczenia lub rehabilitacji.
- Sprawdź czy zalecenia zostały uwzględnione w treści dokumentacji medycznej. Jeżeli ich nie ma, są niejasne lub nieczytelne poproś o właściwą korektę.
- Dowiedz się czy możesz wykonać świadczenia w ramach Twojego ubezpieczenia (ubezpieczenia zdrowotnego lub prywatnego dotyczącego kosztów leczenia).
- Jeżeli zalecone świadczenia są niedostępne lub wymagają nadmiernego oczekiwania nie czekaj i skorzystaj z usług prywatnych.
- Poproś placówkę prywatną o określenie przewidywanych kosztów świadczeń medycznych i zgłoś żądanie ich wyłożenia do zakładu ubezpieczeń.
- Zachowaj wszelką dokumentację z wykonanych świadczeń oraz rachunki.
- Jeżeli zakład ubezpieczeń nie wyłożył kwoty na leczenie lub kwota była zbyt niska zgłoś żądanie zwrotu kosztów do zakładu ubezpieczeń przedstawiając wszelkie rachunki z leczenia.
Pamiętaj
Sprawy o odszkodowanie nie są proste a zakłady ubezpieczeń stosują różne chwyty. Dlatego już na początku rozważ powierzenie sprawy specjaliście, który pomoże uzyskać najwyższe świadczenie w rozsądnym czasie.
Jeżeli masz pytania lub wątpliwości napisz do mnie. Chętnie udzielę bezpłatnej konsultacji.