Trwały uszczerbek na zdrowiu jest podstawą do ustalenia wysokości zadośćuczynienia lub świadczenia z dobrowolnego ubezpieczenia np. popularnego NNW. Co warto wiedzieć na ten temat?
Trwały uszczerbek na zdrowiu – definicja
Trwały uszczerbek na zdrowiu to trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie narządu, organu lub układu. Trwały uszczerbek na zdrowiu może dotyczyć też upośledzenia funkcji danego narządu.
Z kolei długotrwały uszczerbek na zdrowiu występuje, gdy działanie organizmu zostało upośledzone na okres 6 miesięcy, ale może ulec poprawie w przyszłości.
Wiele zakładów ubezpieczeń wymaga, aby trwały uszczerbek na zdrowiu został spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem.
Oznacza to zdarzenie:
- niezależne od woli i stanu zdrowi ubezpieczonego,
- będące gwałtownym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną,
- będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością zakładu ubezpieczeń.
Trwały uszczerbek na zdrowiu – wymagana przyczyna zewnętrzna
Przyczyna zewnętrzna to taka, która pozostaje poza organizmem człowieka.
Przyczyną zewnętrzną może być każdy czynnik zewnętrzny, który może wywołać w występujących warunkach szkodliwe skutki na osobie ubezpieczonego (Uchwała SN z 11 lutego 1963 roku, III PO 15/62). Ta szeroka definicja mimo upływu lat jest szanowana i najczęściej stosowana przez sądy do dzisiaj do dzisiaj.
W orzeczeniach sądowych najczęściej podkreśla się , że przyczyna zewnętrzna musi mieć istotny wpływ na wystąpienie urazu lub śmierci. Jednakże przyczyna zewnętrzna nie musi być jedyna. Może być zarazem współprzyczyną wraz z inną przyczyną, która występowała w ciele podmiotu ubezpieczonego (Wyrok TUS z 16 stycznia 1961 roku, IV NT 2/1960).
Przykład trwałego uszczerbku na zdrowiu
Przykładowo u pracownika, u którego stres, będący sytuacją nietypową przy wykonywaniu pracy, wywołał zawał mięśnia sercowego, występowanie choroby miażdżycowej nie będzie stanowiło przesłanki wystarczającej do nieuznania wypadku nieszczęśliwego wypadku ze względu na występowanie przyczyny wewnętrznej.
Połączenie przyczyny wewnętrznej z przyczyną zewnętrzną (o ile ta druga ma istotne znaczenie) oznacza, iż dane zdarzenie – pod warunkiem spełnienia innych warunków – uznać należy za nieszczęśliwy wypadek.
Jak się ocenia trwały uszczerbek na zdrowiu?
Gdy w wyniku jakiegoś zdarzenia (np. wypadku samochodowego) poszkodowany doznał obrażeń ciała lub rozstroju zdrowia, konieczne będzie ustalenie trwałego uszczerbku na zdrowiu. W takiej sytuacji poszkodowany zostanie poddany badaniu przez lekarza, który oceni wpływ zdarzenia na jego zdrowie.
Urazy jakich doznał poszkodowany zostaną wyrażone w punktach procentowych. Pamiętajmy, że ustalenie rozmiarów uszczerbku będzie się różnić w zależności od konkretnego przypadku.
Na jakiej podstawie lekarz ocenia trwały uszczerbek na zdrowiu?
Lekarz dokonuje oceny uszczerbku na podstawie specjalnej tabeli.
Poniżej zestawiłem dwie tabele do oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Z tej, która znajduje się po lewej stronie, czyli z Tabeli PZU, lekarz skorzysta w przypadku ustalania wysokości świadczenia z dobrowolnej polisy następstw nieszczęśliwych wypadków. Z kolei na podstawie tabeli z prawej strony, czyli tabeli z Rozporządzenia Pracy i Polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 234, poz. 1974), przeprowadza się badanie uszczerbku na potrzeby ustalenia wysokości zadośćuczynienia.
Jeśli chciałbyś dowiedzieć się jak wygląda praktyka w sprawach o zadośćuczynienie przeczytaj artykuł Sprawa o zadośćuczynienie – procedura.
[table id=1 /]
Przykład
Dla przykładu sprawdzimy, ile procent trwałego uszczerbku na zdrowiu może przyznać lekarz w przypadku wystąpienia urazu w postaci bólowego zespołu kręgosłupowo-korzeniowego w odcinku szyjnym.
Wnioski
W sprawie o świadczenie z tytułu polisy NNW oceniający na podstawie tabeli PZU lekarz będzie mógł uznać 2-5% trwałego uszczerbku. Z kolei w sprawie o zadośćuczynienie trwały uszczerbek tej osoby zostanie uznany w granicach 5-20%, gdyż w tym przypadku wskazywane rozporządzenie przewiduje więcej punktów procentowych.
Łatwo zauważyć, że wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu różni się w zależności od konkretnego urazu, a także rodzaju sprawy, dla której konieczne jest jego zbadanie.
Pamiętajmy
W sprawach o zadośćuczynienie trwały uszczerbek na zdrowiu to tylko jeden z czynników wpływających na wysokość kwoty pieniężnej dla osoby poszkodowanej. Wprawdzie zdarza się, że zakłady ubezpieczeń traktują tą procentową ocenę zdrowia poszkodowanego jako jedyny miernik krzywdy, ale takie podejście nie jest właściwe. Pisałem o tym artykule pt. Jak wycenić krzywdę?
Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu jest natomiast kluczowa dla ustalenia wysokości świadczenia w przypadku dobrowolnych umów ubezpieczenia np. NNW.
Orzeczenie trwałego uszczerbku na zdrowiu musi być adekwatne do naszych urazów. W tym celu zadbajmy o stosowną dokumentację medyczną, która jest niezbędna. Więcej o tym przeczytasz w artykule pt. Po co gromadzimy dokumentację medyczną?
W praktyce często zdarza się, że osoby, które zgłaszają roszczenia o wypłatę trwałego uszczerbku na zdrowiu muszą poddać się komisji lekarskiej. Z kolei w przypadku procesu sądowego konieczne jest przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego. Informacje o tym znajdziesz w artykule Dlaczego poszkodowani boją się biegłego?